导读
原发于肝脏的淋巴上皮瘤样癌（LELC）较罕见，包括淋巴上皮瘤样型肝细胞癌（LEL-HCC）和淋巴上皮瘤样型胆管细胞癌（LEL-CCA），后者作为肝内胆管细胞癌的一种罕见亚型，具有独特的临床病理学特征。目前WHO尚未明确定义该肿瘤，对其发生机制、临床预后等也未做出明确解释。与经典型肝内胆管细胞癌相比，其临床预后较好。随着越来越多的LEL-CCA被诊断和研究，学界对其流行病学、临床病理特征、治疗及预后等方面有了更多新的认识。
2022年5月，Khandakar团队在Histopathology发表题为Lymphoepithelioma-like neoplasm of the biliary tract with ‘probable low malignant potential’的文章，作者介绍了三例LEL-CCA，描述了其形态学、免疫组化特点及预后，并结合文献报道的63例LEL-CCA提出了新的观点。
一、临床病史
本研究中的三个病例包括两名女性（病例1和病例3）及一名男性（病例2），均为亚洲人，就诊时年龄分别为30岁、71岁及72岁。三名患者均为偶然发现肝脏占位性病变。病例1和病例3患者的血清乙肝表面抗原 （HBsAg）阳性，未检测到乙肝病毒（HBV） DNA。病例2患者抗-HBc阳性。其余检查均在正常范围内。病例2有高血压和II型糖尿病病史，病例3有乙型肝炎病史，且一直在服用抗乙肝病毒药物。三名患者分别进行了部分肝切除术或肝楔形切除术。
二、病理结果
大体上，肿瘤直径分别为2cm、1.4cm及2.7cm。切面呈灰白色或灰褐色，边界清楚，呈结节状或分叶状，病例3可见囊性成分。镜下，病例1和病例2可见致密的淋巴浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，其内散在胆管样瘤细胞巢。瘤细胞排列成细长的、相互连接的、大小不一的小管或腺体。肿瘤细胞形态温和，具有泡状核，核仁偶见。病例1可见散在的非干酪性坏死性上皮样肉芽肿。病例3肿瘤由大的扩张的囊腔混合而成，其间散布着从囊腔放射状发出的相互吻合的条索和小管。背景中明显可见致密的淋巴细胞、组织细胞及散在浆细胞组成的炎性细胞浸润。病变内上皮细胞小至中等大小，泡状核，染色质均匀散布，部分核仁明显。细胞核呈轻至中度多形性。核分裂像不明显。3例均未见神经及脉管浸润。
免疫组化显示，肿瘤细胞表达胆管上皮标志物（CK7、CK19），不表达肝细胞标志物（hepPar-1、glypican-3 、AFP、arginase-1等）。Ki-67标记指数在炎症细胞中很高，但在上皮细胞中很低（约2/HPF）。肿瘤细胞EBER原位杂交（EBER ISH）呈强阳性。浸润的淋巴细胞表达CD3、CD20、CD68、CD1a等。其他标志物，如 vimentin、CEA、CD21、CD35、SMA、Desmin和ALK-1均为阴性。浸润的炎症细胞常表达免疫球蛋白(Ig)G，而IgG4阳性细胞很少。病例1和病例2进行IDH1和TP53检测，结果均呈阴性。病例1进行的PCR和Sanger测序也未显示KRAS和EGFR基因突变。
三、随访
三名患者在随访期间内均存活且无肿瘤复发，随访时间分别为24个月、48个月及62个月。
四、文献复习
作者复习文献中报道的63例LEL-CCA，结果显示肿瘤好发于亚洲人群（n=59，92.2%）。患者平均年龄53.2岁（19-79岁）。女性多于男性（F:M = 38:25）。大部分（50/63例；79.4%）肿瘤中有EBV表达,大约31.3%（20/63）患者同时感染了EBV和HBV。与经典型的CCA相比，LEL-CCA的总体存活率和预后更优。63例病例中，12例在随访期结束时死于该疾病，另有15例出现肿瘤转移和淋巴结受累。镜下，大部分（n=62）具有明显高至低分化的腺癌区域。
图1.病例 1
A，病灶边界清楚，呈结节状。B，结节由胆管样细胞组成，排列成细长的、相互连接的、大小不一的小管，伴致密的淋巴浆细胞浸润。C，肿瘤细胞形态温和，具有泡状核，核仁偶见。D，免疫组化，肿瘤细胞CK19呈强阳性。E，Ki-67标记指数在炎症细胞中很高，但在上皮细胞中很低（约2/HPF）。F,上皮细胞EBER原位杂交(EBER ISH)呈强阳性。病例2. G，大体上，病灶呈黄褐色，分叶状，边界清楚。背景肝脏正常，无肝硬化。H,I, 镜下可见致密淋巴浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，散在胆管样瘤细胞巢。J,肿瘤细胞排列成细长、相互连接、大小不一的管状或腺体。K，免疫组化，上皮细胞CK7强阳性。L，上皮细胞EBER ISH呈强阳性。病例3. M，低倍放大图像显示囊性成分与周围肝实质界限清楚。N，肿块由扩张的囊腔混合而成，散布着从囊腔放射状发出的相互吻合的条索和小管。O，病变中可见致密的炎细胞浸润，包括淋巴组织细胞和散在的浆细胞。P，免疫组化显示肿瘤细胞CK7呈弥漫强阳性。Q，病变细胞Ki-67指数<2%。R,EBER-ISH肿瘤细胞呈强阳性。
五、小结
本文作者报道了一组罕见的EBV相关胆管淋巴上皮瘤样肿瘤。与典型的CCA或 EBV相关LEL-CCA 常见的恶性上皮特征不同，该组肿瘤内的胆管样上皮成分形态温和，没有侵袭证据，增殖指数低。未检测到IDH1和p53的表达，表明不存在突变。也未检测到KRAS和EGFR基因突变。所有患者在随访结束时均存活。作者认为，目前的病例代表了一组独特的肿瘤，倾向于EBV相关淋巴上皮瘤样胆管癌谱系中的良性一端，也许是一种“具有低度恶性潜能”的肿瘤。根据这些肿瘤的形态学表现及临床预后，是否需要将目前的命名修改为“具有低度恶性潜能的胆道淋巴上皮瘤样肿瘤”，尚需进一步讨论和大数据样本的研究。
欢迎有想法的读者私信讨论该研究的病例。
参考：
Khandakar B, Liu JR, Thung S, et al. Lymphoepithelioma-like neoplasm of the biliary tract with 'probable low malignant potential'. Histopathology. 2022;80(4):720-728. doi:10.1111/his.14580. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/his.14580
编译-张冬梅 主治医师 首都医科大学附属复兴医院病理科
审校-魏建国 副主任医师 浙江省绍兴市人民医院病理科
审校- 张黎 主任医师上海市东方医院病理科 消化道早癌病理亚专科负责人
本文系NGDP新病理团队编译，转载请联系授权
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