前言
阴茎勃起是一种复杂的生理现象，反映了神经、血管、组织之间的精密合作与协调的结果，其过程包括动脉扩张、海绵体小梁平滑肌松弛，同时需活化海绵体与白膜之间的静脉闭锁机制。勃起功能障碍（Ereatie Dystunction，ED）的定义是：无法持续达到或维持阴茎勃起以达成满意的性交表现。
勃起功能障碍虽属于良性疾病，却可影响身心健康，降低患者与其伴侣的生活品质。越来越多证据显示勃起功能障碍是冠状动脉疾病与周边血管疾病的前期表现。因此，勃起功能障碍不仅是生活品质问题，同时反映可能潜藏心血管疾病或周边动脉疾病风险。另外也有些流行病学的证据显示勃起功能障碍与良性前列腺肥大引起的下尿路症候有关。
造成勃起功能障碍原因包括血管性（心血管疾病、糖尿病、高血压、高脂血症）、神经性（中枢神经系统退化疾病、糖尿病）、结构性（尿道下裂、尿道上裂、阴茎短小症、佩尼洛氏症、阴茎癌或阴茎外伤）、内分泌性（糖尿病、男性性激素低下症、甲状腺功能亢进或低下症、泌乳素瘤、垂体前叶功能减退症及多种内分泌疾病）、药物引起（抗高血压药例如噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂；抗抑郁药或焦虑药，例如选择性血清素再吸收抑制剂或精神抑制药物；抗雄激素药或成瘾性药物）与心因性（例如无法唤起或缺乏性的亲密度；或是条件性的反应不全，例如与性伴侣或对象的相关性；或因性行为诱导出的焦虑）（见表一）
表1 勃起功能障碍流行病学调查/病因
勃起功能障碍依据病因通常分成三项，包括器质性（生理性）、心因性与混合性。实际上，因为大多数患者属于混合性，建议使用主要器质性或主要心因性来分类。
评估
首先是采集完整病史、病人与其伴侣的性生活史、体格检查（见表二）。完整的病史询问可发掘跟勃起功能障碍有关的伴发疾病，要点有四：（1）辨别可能同时存在的性功能障碍（例如早泄、性欲低下）；（2）辨别引起勃起功能障碍的常见病因；（3）辨别可治愈的因素；（4）评估心理社交情况。
表2 勃起功能障碍诊断评估建议
运用有效的问卷可评估勃起功能障碍的严重程度及治疗效果，临床上常用的有：国际勃起功能指标（The International Index of Erectile Function 15题）和男性性健康量表（The Sexual Health Inventory for Men；IIEF-5 5题）问卷，及含4个勃起等级的勃起硬度分数 (The Erection Hardness Score 1题)。
体格检查与实验室检查不是为了诊断勃起功能障碍，而是发掘潜在的疾病。体格检查应聚焦在生殖泌尿、内分泌、血管与神经系统。40岁以上的患者应予以肛门指检。实验室检查应视患者的主诉与危险因素而定，建议实验室检查项目包括血糖与血脂（若一年内无相关检查）、清晨睾酮水平与前列腺特异抗原（视病人年龄、症状与需求）。
性功能障碍的患者可能同时患有心血管疾病。根据普林斯顿第三次共识会议(The Princeton 3rd Consensus Conference)建议，有心血管疾病的勃起功能障碍患者可分成低、中（或未定）和高风险三项，评估性行为风险。
1、低风险：不需要检查，可立即接受治疗以恢复性行为；如稳定性轻度缺血性心脏病，控制良好的高血压，第一、二级心脏衰竭患者。
2、高风险：建议停止性活动，需转介至心脏科医师评估；如最近两周内有心肌梗塞发作，不稳定性重度缺血性心脏病，未控制高血压，第四级心脏衰竭患者。
3、中度（或未定）风险：建议安排进一步心脏疾病评估后，才能再归类属于低或高风险。如最近两周至六周内有心肌梗塞发作，稳定性重度缺血性心脏病，第三级心脏衰竭患者。
勃起功能障碍治疗
在提供勃起功能障碍治疗前或同时，应对于引起勃起功能障碍可治愈的危险因素进行控制、同时改变不良的生活习惯、控制伴发疾病及对患者（性伴侣）提供必要的心理疏导，充分告知患者勃起功能障碍治疗流程。治疗方案的选择必须考虑病人的需求及期望值，并采取医患共享决策模式共同寻找最佳的治疗方式（见图一）
图1 勃起功能障碍治疗建议流程
第一线治疗
除非有使用禁忌（例如同时并用含有硝酸盐类药物）或心肺功能不稳定，所有患者都应优先使用第一线的口服磷酸二酯酶5型（PDE5）抑制剂（见表三）
表3 勃起功能障碍治疗建议
PDE5抑制剂化学结构类似环磷酸鸟苷（cGMP），与其竞争PDE5酶水解区，提升海绵体cGMP浓度，因此需有性刺激才能生效。通常有四种成分：西地那非（100mg、50mg与口腔速崩片50mg）、他达拉非（20mg、10mg与口腔速崩片5mg）、伐地那非（20mg、10mg与口腔速崩片10mg）与阿伐那非（200mg）。
一般剂型建议在性行为前1-2小时服用。西地那非100mg效果持续12小时。他达拉非20mg持续36小时。口腔速崩片是含在口中让药物自口腔黏膜吸收，不需配水服用，避免吞药困难或呛到。他达拉非低剂量（5mg）固定时间服用数日才有效果。可同时改善前列腺肥大引起的下尿路症状，适用于勃起功能障碍与下尿路症状并存的男性患者。
PDE5抑制剂对各种原因造成的勃起功能障碍都有效，一般患者服用后的性生活成功率约6至7成，糖尿病患者成功率约5成，接受前列腺根治性切除手术后的患者成功率降至3成。约1成患者出现头痛、脸部潮红与消化不良，副作用都较轻且短暂（见表四）。
表4 四种PDE5抑制剂常见副作用
有足够证据支持心血管疾病患者服用PDE5抑制剂的安全性，但不能同时服用任何形式的有机硝酸盐，与降血压药联合使用可使血压再轻度下降；与α肾上腺受体阻断剂有交互作用，应避免同时服用，如需使用建议采用高度选择性alpha-1A肾上腺受体阻断剂并且从低剂量开始使用，且两者服药时间应至少相隔4小时。
负压助勃器（vacuum device）：若患者想要非侵入性或非药物的治疗方式，在详细告知后可视为第一线治疗选择。运用负压让海绵体被动充血，在阴茎根部套张力环保持血液留于海绵体内。对各种原因造成的勃起功能障碍都有效，满意度3至9成。此疗法需学习仪器操作技巧，优点是可重复使用，适用于不喜欢服药的患者。副作用包括阴茎疼痛、无法射精、局部瘀血与麻木。
低能量体外冲击波是新的治疗选择之一，可于门诊治疗，不需麻醉。针对轻度血管性勃起功能障碍患者可分多次在阴茎与两侧根部给予低能量冲击波，可改善勃起功能与硬度，短期效果佳，但其治疗方式（如能量、次数及疗程）尚未标准化，而且长期效果仍不明朗。
阴茎海绵体内注射前列素E1用于患者无法或不愿意使用PDE5抑制剂治疗，或使用PDE5抑制剂治疗无效时，在详细告知后可列为第一线治疗。注射剂量5-40μg，5-15分钟后发生勃起，勃起持续时间与注射剂量有关。一般患者治疗后有效率高达7成，副作用有局部疼痛（1-5成）、海绵体纤维化（2%）及少数个案发生持续性的异常疼痛勃起。有高达8成的患者在使用3个月内退出治疗，不再继续使用。
第二线治疗
药物治疗或其他第一线治疗失败或想要长期解决并愿意承担手术风险的患者，在充分沟通后，可考虑接受人工阴茎假体植入手术。人工阴茎假体种类分可膨胀（充水）式（二件式与三件式）与可折式，主要并发症为机械故障与细菌感染。
另外针对血管性勃起功能障碍的血管重建手术只适合少数有局部血管病灶的年轻患者。而以干细胞或自体血小板回输疗法治疗勃起功能障碍尚属于实验研究范围，长期临床效果与安全性尚待确认。
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