作者：医学薅羊毛
病例9（Case9)
一位76岁的女性有2到3个月的手指尖逐渐变冷和麻木的病史。症状持续，但偶尔发作。她不抽烟。她的脚是正常的，身体检查也不明显。所有脉搏都存在。她的血液计数显示：
Q1.对手的外观进行评论（图9a)。
A1.双手有严重的缺血变化。
Q1.评论血涂片(图9b)
A2.血涂片显示循环血小板的数量增加，有明显的血小板不等增生（Platelet anisocytosis）和许多巨大的血小板。
Q3.发生异常的可能原因是什么？
A3.血小板增加可能是原发性或继发性的。原发性血小板增多症（Primary thrombocythemia）是本病例的诊断，这是一种骨髓增生性疾病（Myeloproliferative disorder）；血小板计数升高也是其他骨髓增生性疾病的一部分，例如慢性粒细胞白血病（Chronic granulocytic leukemia）、真性红细胞增多症(Polycythemia vera)。继发性血小板增多症发生于感染、出血、缺铁和恶性肿瘤，脾切除后可见。
Q4.需要进行哪些进一步检查？
A4.需要完整的病史和体检，以排除继发性血小板增多症（Secondary thrombocytosis）的原因。骨髓吸出物染色体分析(Chromosome analysis)和环钻活检(Trephine biopsy)可证实原发性血小板增多症(Primary thrombocythemia)。
约50%的原发性血小板增多症（Essential thrombocythemia，ET）患者在janus激酶2（JAK2）基因位点（V617F）发生突变，JAK2阴性患者的CALR基因位点 发生突变的比例较高。需要血清铁蛋白测试来排除缺铁，腹部超声扫描可以检测脾肿大（Splenomegaly）。血小板功能测试通常在原发性血小板增多症中异常，而在继发性或反应性状态中正常。
Q5.可能的治疗是什么？
A5.对原发性血小板增多症进行化疗（如口服羟基脲，Oral hydroxyurea）以降低血小板计数并将其维持在400×10^9/L以下，并进行抗血小板治疗（如隔日服用150mg阿司匹林）以抑制血小板功能。
图9c显示血小板数量增加与异常低颗粒中性粒细胞（Hypogranular neutrophils）相关。该患者患有骨髓发育不良(Myelodysplasia)；细胞遗传学分析显示存在5q-，这与缓慢进行的骨髓发育不良伴大红细胞增多症（Macrocytosis）和血小板增多症 (Thrombocythemia)有关。
图9d展示了JAK2测定。
图9dJanus激酶2（JAK2）测定是一种扩增阻碍突变系统聚合酶链反应（ARMS-PCR）。野生型（WT）等位基因产生两条带，而突变型（MT）等位基因产生三条带。
图9e展示了钙网蛋白（CALR，Calreticulin）测定。
注：钙网蛋白（Calreticulin,CALR)在非肌肉组织中含量丰富，是内质网(ER)主要的钙结合蛋白之一。存在于高等生物除红细胞之外的所有细胞中。结合钙的能力强。
图9e.钙网蛋白（CALR）测定。超过30种不同的突变位于基因的外显子9（Exon 9)，并且所有这些都产生相同的帧移位（Frame-shift)和异常的3’蛋白。PCR产物用毛细管凝胶分析电泳。野生型等位基因带为263bp(碱基对，Base pair)。
补充资料
原发性血小板增多症（ET，Essential thrombocytosis/thrombocythemia)，是一种罕见的慢性骨髓增生性血液病，其特征是骨髓巨核细胞在没有其他原因的情况下过度产生血小板。Epstein和Goedel于1934年首次描述了这种病，“原发性”是指原因不明。
ET是一种干细胞疾病（Stem cell disorder)，可导致血小板（血栓细胞）的过度生成，而无其他继发原因，有时伴有白细胞的增加。在某些情况下，ET可能是进行性的。在罕见的情况下，可能演变成急性髓性白血病（AML, Acute myeloid leukemia）或骨髓纤维化（MF ，Myelofibrosis)。它是四种骨髓增生性疾病之一。
血小板有助于预防和控制血管损伤导致的出血。正常计数范围为血液150，000/ /μL至450，000/ /μL个血小板。大多数患有原发性血小板增多症的年轻人没有任何迹象或症状。原发性血小板增多症的特征是血小板计数＞600000/µL，巨核细胞增生，脾肿大，临床过程伴有血栓和/或出血发作 。
ET被归类为慢性骨髓增生性疾病（CMPD）。CMPD还包括真性红细胞增多症（Polycythemia vera ）、骨髓纤维化伴髓样化生（Agnogenic myeloid metaplasia with myelofibrosis)和慢性髓系白血病(Chronic myelogenous leukemia)。
配图：原发性血小板增多症
（完）
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