多数胎儿心律失常呈一过性，属于胎儿心脏发育过程中的良性过程，无需紧急处理，预后良好。但持续性胎儿心律失常可致脑损伤等继发性损害，甚至出现胎儿心力衰竭、早产及死亡。
及时对胎儿心律失常进行干预，能改善严重心律失常胎儿的预后。因此，对胎儿的心律失常应及时做出诊断并予以治疗。
01
胎儿心律失常的产前诊断
胎儿心律失常是指无宫缩时胎心节律不规则或胎心率在正常范围外，临床表现无特异性，小部分是孕妇察觉到胎动明显增加或减少而就诊发现，相当比例的胎儿心律失常是在妊娠期常规产前检查时胎心听诊、胎心监护或超声检查发现心脏节律异常。
在胎儿心律失常的产前诊断中，胎心听诊和胎心监护不能对胎儿心律失常进行分类，也不能反映胎儿心血管形态结构及血流动力学方面的信息；
胎儿心电图可对胎儿心动过速、心动过缓、胎儿早搏等较为常见的胎儿心律失常做出诊断，但经母体腹壁监测的胎儿心电图信号弱，干扰大，难以诊断复杂类型的胎儿心律失常，临床应用受限；
而胎儿超声心动图基于对心房、心室电生理和时序分析，采用M型超声评价心律失常，既可检查胎儿心脏结构及功能状况，又可对胎儿心律失常的性质进行判断，是目前诊断胎儿心律失常最常用的方法。
02
胎儿心律失常的临床类型
■ 胎儿心律不齐
最常见的胎儿心律失常类型，以房性期前收缩多见。一般发生于妊娠中晚期，与劳累、情绪波动、摄入咖啡因和乙醇等有关。
多为短暂发作数秒或偶发的一过性功能改变，极少数情况下与胎儿心脏结构异常或心脏肿瘤相关。2%～3%的期前收缩可连续出现，其中10%可能进展为持续性室上性心动过速，因而建议每周进行1次胎心率的监测。
■胎儿心动过速
胎儿心动过速发生率为0.4%~0.6%，1%~5%合并心脏结构异常。40%的持续性心动过速可发生胎儿水肿，当心室率＞230次/分，时间＞12小时时发生水肿风险极高，胎儿水肿是围生儿死亡最重要的因素。
▍窦性心动过速
病因包括缺氧、酸中毒、贫血、感染、应激、心肌炎、应用激素及β受体兴奋剂等。心率很少超过210次/分，一般180~200次/分，预后较好。
孕期治疗方案以纠正潜在病因为主，针对病因进行治疗，预后多良好。
▍室上性心动过速
室上速是最常见的胎儿心动过速类型，其电生理机制主要是旁路传导构成房室折返，特征为心率240~260次/分，心率变化小，突发突止，通常为1：1房室传导。
用于经胎盘治疗室上速的药物有地高辛、索他洛尔和氟卡尼，用药期间需监测药物相关的母体不良反应。胺碘酮可配合地高辛进行治疗，但长期使用会增加胎儿及新生儿甲状腺功能低下的风险。
▍心房扑动
胎儿心动过速中，心房扑动占21%～50%，是第二常见的心动过速类型。常发生于孕晚期，特征为心房率250～500次/分伴固定或变动比例的房室传导阻滞。
当伴有胎儿水肿时，可考虑索他洛尔、地高辛或胺碘酮经胎盘给药。
▍室性心动过速
较少见，部分为病理性，由心肌炎、心脏肿瘤、药物影响、电解质和代谢紊乱、长QT综合征引起，心率180~300次/分。当室速伴房室传导阻滞时，需警惕长QT综合征。
对于持续性室速且胎心率超过200次/分时，母体静脉滴注硫酸镁作为一线治疗。
■胎儿心动过缓
孕中期后胎心率的下降多为一过性改变，在短时间内可自行恢复，预后良好。当胎心过缓持续存在时需考虑病理性改变，如窦性心动过缓、长QT综合征（LQTS）以及房室传导阻滞等。
▍窦性心动过缓
发病机制包括先天性心房异位起搏、获得性窦房结损伤、离子通道功能异常以及窦房节律的继发性被抑制。常见原因包括心房异构、抗SSA/SSB抗体引起的窦房结纤维化以及母体特殊用药，此时房室率按1∶1传导。
胎儿窦缓通常无需特殊治疗，且与出生时的新生儿期血流动力学改变无关。由于胎儿窦性心动过缓中有40%由LQTS所引起，因而建议新生儿出生后行心电图检查以排除该遗传综合征。
▍LQTS及其他类型的离子通道病
胎儿LQTS表现多样，包括轻度窦缓、2∶1房室传导阻滞、尖端扭转型室速或室速。当怀疑胎儿存在LQTS时，可考虑行胎儿心磁图或心电图监测QT间期。
对于心动过缓表现的LQTS，不推荐在宫内进行干预；而以尖端扭转型室速或室速为表现的LQTS，往往需要干预。
▍房室传导阻滞
先天性房室传导阻滞的发生率为1/（20000～15000），半数病例与心脏解剖结构异常、SSA抗体引起的心肌细胞炎症反应以及心脏传导系统纤维化有关。
胎儿房室传导阻滞最常伴有的心脏结构异常为左房异构和矫正型大动脉转位，即便出生后进行手术修补，预后也较差。
房室传导阻滞临床分为三型，即Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ度房室传导阻滞（不完全性）以及Ⅲ度房室传导阻滞（完全性）。
当心率持续＜80次/分，则最可能为完全性房室传导阻滞；当母体SSA/Ro和SSB/La抗体阳性时，胎儿出现完全性房室传导阻滞的风险为2%～3%。而非自身免疫性的房室传导阻滞预后相对较好。
03
胎儿心律失常的产前监测及管理
■胎儿心动过速
胎儿心动过速与非免疫性胎儿水肿、早产及围产儿发病率及死亡率相关。
当胎儿心动过速持续存在，胎肺尚未成熟时可考虑药物抗心律失常治疗以尝试改善胎儿宫内状况，包括经胎盘给药（母体口服或静脉给药）和胎儿宫内给药（脐静脉给药），用药期间需严密监测母胎状况。
当胎儿心律失常持续存在时，应用脐动脉或大脑中动脉的多普勒血流改变作为胎儿宫内状况的评估手段并不可靠，此时胎儿的监测主要依赖于生物物理评分及超声心动图的变化。
同时，还需对母体的心电图、生命体征、抗心律失常药物的血药浓度、电解质以及维生素D水平等进行监测。尤其是在并发胎儿水肿时，要警惕母体镜像综合征的发生。
■胎儿心动过缓
房室传导阻滞的产前管理及治疗方案取决于病因、心室率、胎儿是否存在心衰及心衰的严重程度。
对于SSA/SSB抗体阳性的孕妇，建议在16～24周进行每周1次的胎儿超声心动图监测，以便尽早发现胎心率的异常。据报道，β-肾上腺素能药物、糖皮质激素以及丙种球蛋白可经胎盘或脐静脉给药治疗胎儿房室传导阻滞。
但需要注意的是，胎儿心动过缓与心动过速相比，产前宫内干预的疗效并不明确，需严格把握用药指证。
心律失常胎儿的孕期监测频率及分娩时机需根据妊娠孕周、胎儿宫内病情有无恶化、有无合并产科并发症、新生儿的救治力量以及患者对胎儿的态度等因素，个体化处理。
当胎肺已成熟时，需权衡宫内干预与终止妊娠的利弊，不再考虑积极的宫内药物治疗，而是终止妊娠。胎儿心律失常并非阴道分娩的禁忌证，但当胎儿合并水肿或心功能下降且家属对胎儿采取积极救治的态度时，可放宽剖宫产指征。
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