肿瘤逐年增大，如果不及时切除，一旦发生淋巴结转移或引起梗阻性黄疸、胰腺炎等并发症,将严重威胁生命；但由于肿瘤面积较大加之位置特殊，外科手术需要切除6个器官，创伤极大，术后即便能活着，也严重影响生活质量……自从五年前确诊为十二指肠乳头肿瘤，南京市民张大爷就陷入了两难之境，整日惴惴不安。
图源 视觉中国
江苏省中医院消化内镜科正在开展的一项创新性手术方式给张大爷带来了希望。近日，该科副主任张其德主刀成功为老人实施十二指肠乳头部肿瘤内镜黏膜下剥离术（内镜ESD手术），既完整切除了肿瘤，又保留了周边正常器官功能，实现了超级微创的理念，术后患者得到完全治愈。据悉，十二指肠乳头部大面积早期肿瘤此前一直被认为是内镜ESD手术的禁区，该例手术的成功开展在文献报道中尚属首次。
图源 视觉中国
五年间肿瘤大了三倍 手术切除迫在眉睫
患者张爷爷今年71岁，平时身体硬朗，没有特殊疾病。2018年初，老人由于反复出现上腹部不适，到我院就诊。胃镜检查发现十二指肠乳头增生隆起，病理检查提示腺瘤伴异型增生。
据了解，十二指肠乳头肿瘤是十二指肠特殊部位的肿瘤，通常早期症状不典型，可能表现为腹痛、腹胀、食欲下降、乏力、贫血、黄疸等症状。一般为良性肿瘤，但恶变率高。
“当时医生就建议他进行外科手术切除，但老人担心手术风险、创伤大且术后生活质量差，坚绝拒绝，一直定期随访。”张其德主任介绍，今年3月初患者到江苏省中医院再次复查，发现肿瘤大了三倍，已经近9厘米。所幸经超声内镜、增强CT等检查评估，其属于早期侧向发育型肿瘤。“这类肿瘤长面积深度浅，虽然肿瘤已经有拳头大小，目前只局限在黏膜层，但如果放任它继续变大，侵犯到黏膜下层将出现淋巴转移的风险，以后即便手术预后也不会太好，可能需要化疗等，并且随时可能出现梗阻性黄疸、胰腺炎等并发症，严重威胁生命，因此切除肿瘤迫在眉睫。”
肿瘤位置特殊 传统手术需切除6个器官
由于十二指肠乳头解剖位置特殊，是胆总管和胰管的共同开口，容易发生术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎及乳头口狭窄等并发症，治疗极为棘手。
传统的外科手术需切除胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆总管、近端小肠等六个器官，手术创伤极大，操作复杂，是仅次于器官移植的一类外科手术，并且容易发生术后胰瘘、出血、胆瘘及感染等并发症，即便患者勉强保住性命，却明显降低了生活质量、恢复慢，许多患者因此“望而却步”不敢手术。
近年来，随着内镜超声、ESD技术和ERCP技术的不断发展,内镜下治疗已成为早期十二指肠乳头肿瘤的首选，与传统的手术相比，内镜手术时间短，创伤小，无吻合口，并发症发生概率低，有效保障了患者的生存质量及保护了器官功能。
“但常规内镜下治疗，要求肿瘤大小在3公分以内，像张大爷这样肿瘤超过9公分，根本无法在十二指肠镜下整块切除。” 为最大程度减少创伤、保留器官功能、提高生存质量，张其德主任团队决定打破传统手术方式，为其实施十二指肠乳头肿瘤内镜黏膜下剥离术。
突破内镜“无人区” 手术堪称“毫米”级别
然而十二指肠呈“C型”，肠腔弯曲且狭窄，蠕动快，软镜在这样的环境下要看清实属不易，更何况还要操作内镜刀头在只有3毫米薄的肠壁中间穿梭，精准剥离肿瘤，难度可想而知。如果说十二指肠ESD是ESD手术中的“天花板”，那么在十二指肠乳头部动刀，可以说是ESD手术中的“可可西里”，无人敢踏足其中。
作为消化内镜方面的专家，张其德主任经过十余年的临床一线工作，积累了丰富的内镜手术经验，尤其擅长消化道癌前病变及早癌的内镜下放大精查和治疗；胆胰疾病的诊治等微创手术。此前，他已经完成了3例十二指肠乳头部肿瘤内镜黏膜下剥离术，患者均成功治愈，研究成果获国际杂志《Endoscopy》(IF=10.437，Q1区)刊发。
经过前期充分反复沟通和术前准备，张其德主任团队凭借丰富的手术经验，为张大爷实施十二指肠乳头肿瘤内镜黏膜下剥离术。在麻醉科全力配合下，张主任左手精准、敏捷的控制操作手柄，右手操作前视内镜的前进和旋转。“切除过程就像在打移动靶，每一刀都要分外小心。黏膜下层血供丰富，管壁菲薄，稍微偏了会把十二指肠打个洞，稍微浅了又会破坏标本，手术堪称‘毫米级别’。”术后肿瘤剥离后留下的创面会受到胆汁、胰液等影响，除了止血外，张其德主任将患者转移到ERCP房间，在X射线下用十二指肠镜在胰管里放置支架，防止发生术后胰腺炎。整个手术过程持续1个半小时，出血量仅为10毫升。目前患者恢复良好，已康复出院，病理结果显示肿瘤已经完全切除。
通讯员 孙茜
扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦
校对 李海慧